「高額療養費制度」
前回の記事「選定療養=差額ベッド代」で、終盤に高額療養費制度について少し触れました。本日はその「高額療養費制度」について解説します。
「高額療養費制度」とは、医療費の自己負担額の増加を一定割合で軽減するしくみのことです。軽減割合は年収の区分で変わります。さっそく69歳以下の自己負担額を見てみましょう。
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69歳以下の方の自己負担上限額
適用区分 1ヵ月の上限額（世帯ごと）
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年収約1,160万円～
標準報酬月額83万円以上
252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
年収約770万～約1,160万円
標準報酬月額53万円以上
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
年収約370万～約770万円
標準報酬月額28万円以上
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
～年収約370万円
標準報酬月額26万円以下
57,600円
低所得者（住民税非課税者）
35,400円
参照元：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/ryouyou-01.pdf
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制度は毎年ころころ変わるため、細かい計算や知識は不要です。大事なことは概要や意図を抑えることです。そうすれば、実際当事者になったときに、各所に問い合わせる判断ができます。細かいことはそのときに担当者にお聞ききください。
上記の年収の区分です。一般的に「年収約370万～約770万円」の層が一番該当者数が多いと思います。そこで簡単に自己負担額を計算してみましょう。
例）会社員Aさん（標準報酬月額30万円）が6月1日～6月30日（30日間）入院し、1日1万円の医療費（3割の自己負担額）を病院の窓口で支払いました。
まず3割の自己負担額は1日1万円ですので、それを30日間。
1万円×30日=30万円。
この30万円は、あくまで自己負担額。すなわち3割負担で30万円のため、医療費総額（10割負担）はこうなります。
30万円：医療費総額（X）=3：10
医療費総額（X）=100万円
この100万円を上記の計算式に当てはめます。
8万100円＋（100万円－26万7千円）×1％＝8万7430円。
結果6月分の自己負担額は「8万7430円」となります。
いったん手元から30万円を支払ったものの、高額療養費制度で自己負担額が8万7430円に抑えられるため、差額の21万2570円は返還されます。
ここで一つ注意点。あまり知られませんが、高額療養費制度は通算日数ではなく「歴月単位」で判定します。
どういうことか？
「歴月単位」とは、カレンダーの暦の「1日～30日（31日）」を1つの単位とし、月をまたいだらリセットされます。具体例を見てみましょう。
先ほどのAさんを再度 例にとります。
Aさんが6月13日～7月12日（30日間）入院し、1日1万円の医療費（3割の自己負担額）を病院の窓口で支払いました。
まず3割の自己負担額ですが、6月と7月に分けて考えなくてはいけません。
6月分：18日間 1万円×18日間＝18万円
7月分：12日間 1万円×12日間＝12万円
この18万円と12万円は、あくまで自己負担額。すなわち3割負担でその額のため、医療費総額（10割負担）はこうなります。
18万円：医療費総額（X）=3：10
医療費総額（X）=60万円
12万円：医療費総額（X）=3：10
医療費総額（X）=40万円
それぞれ先の計算式に当てはめます。
＜6月分＞
8万Ⅰ00円＋（60万円－26万7千円）×1％＝8万3430円
＜7月分＞
8万Ⅰ00円＋（40万円－26万7千円）×1％＝8万1430円
＜6月分と7月分の合計＞
8万3430円＋8万1430円＝16万4860円
なんと、30日間の入院が6月内に収まれば、自己負担額は8万7430円で済んだのに、月をまたいだばっかりに、自己負担額が16万4860円になってしまいました。
ですので、一部の人がささやく、1か月に自己負担額が「8万円＋α」に収まるという言い分は、当たってはいますが、間違ってもいるのです。この「高額療養費制度」は「歴月単位」で計算されることは盲点ですので、ご注意ください。
次に自己負担額を計算するうえでの、下記の計算式。
年収約370万～約770万円
標準報酬月額28万円以上
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
この「医療費」という文言に着目ください。
医療費とはそもそも何を指すのか？
いわずもがな、病院の窓口で支払う3割負担のこと（計算では10割に戻します）。ということは、窓口で3割負担にならないものは高額療養費の対象にならないということです。具体的にどんなものがあるか？
次の3つです。
・入院時の食費
・入院時の差額ベッド代
・その他諸費用（交通費・日用品の購入代等）
入院時の食費は1380円/日（460円/食）と言われます。入院時の差額ベッド代は前回の記事で取り上げましたが、全国平均6188円/日※です。その他諸費用は1500円/日と言われます。
※参照元：厚生労働省2018/11「第401回中央社会保険医療協議会・主な選定療養に係る報告状況）
以上の3つの額を合計すると、9068円/日になります。仮に先のAさんに当てはめると、Aさんは30日間入院したわけですので、「9068円×30日間=27万2040円」。この27万2040円は高額療養費制度の対象とはならず、窓口で3割負担ともならず、10割負担（全額自己負担)です。この自己負担額も高額療養費制度を語る上での盲点です。
ということで、本記事をまとめます。
「高額療養費制度」の注意点（盲点）は以下の2点。
・高額療養費制度は「歴月単位」
・高額療養費制度の対象は「医療費」のみ
この注意点（盲点）を抑えたうえで、民間の医療保険の必要性をお考えになることをお勧めします。
本日も最後までお読みいただきありがとうございました。
